Президенту Адвокатской палаты

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

от адвоката __________________________________

(Ф.И.О.)

______________________________________________

номер адвокатского удостоверения _____________

регистрационный номер в реестре ______________

наименование адвокатского образования ________

______________________________________________

адрес адвокатского образования _______________

______________________________________________

Заявление

Прошу компенсировать расходы в размере ______________ рублей,

связанные с оказанием юридической помощи гражданину (ке)

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

Проживающему (ей) в __________________________________________________,

(наименование населенного пункта, района)

относящемся к категории труднодоступных и малонаселенных местностей Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Вид и размеры расходов адвоката (расчет)

Виды расходов, подлежащие компенсации

Размеры

расходов

Расходы на аренду помещения для работы адвоката на период

командировки

Стоимость услуг, оказываемых с применением организационно-

технических средств, на период командировки адвоката

Транспортные расходы

Командировочные расходы

Итого

Марка автомобиля ______________________________________________________

нормы расхода топлива _________________________________________________

           (заполняется в случае использования личного транспорта)

Приложения:

- копия соглашения с гражданином об оказании юридической помощи;

- копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, которому оказана адвокатская помощь;

- маршрутный лист, свидетельствующий о времени пребывания адвоката в населенном пункте, отнесенном к труднодоступным и малонаселенным местностям автономного округа (при использовании личного транспорта);

- документы, свидетельствующие о расходах адвоката, в том числе подтверждающие аренду помещения и стоимость услуг, оказываемых с применением организационно-технических средств для работы адвоката, транспортные расходы, право собственности или владения автомобилем, командировочные расходы.

Адвокат ___________________________/__________________________________/

(подпись)

(Ф.И.О.)

__________________ Дата