Заявления гражданина к адвокату об оказании юридической помощи
Приложение 16
к методическим рекомендациям
Форма заявления гражданина к адвокату об оказании бесплатной юридической помощи
|
|
Адвокату ___________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________________
от _________________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________________
Проживающего (ей) ___________________________ (адрес места жительства) ___________________________________________ Контактный телефон гражданина ________________ |
Заявление
Прошу оказать мне юридическую помощь по _______________________________
(указывается случай бесплатной юридической помощи)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Категория гражданина __________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ранее за получением бесплатной юридической помощи по указанному вопросу
не обращался(ась)
____________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________________ Дата
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своих интересах даю согласие на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения, гражданство, прежние фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, сведения о свидетельствах о государственной регистрации актов гражданского состояния, сведения о трудовой деятельности, сведения о государственных наградах, иных наградах и знаках отличия (кем награжден(а) и когда), степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения отца, матери, усыновителей, усыновленных, полнородных и неполнородных (имеющие общих отца или мать) братьев и сестер, детей, а также супруга (супруги), адрес и дата регистрации по месту жительства, по месту пребывания, адрес фактического места жительства, контактный телефон, реквизиты паспорта гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) и иные персональные данные, необходимые для достижения целей их обработки.
Я ознакомлен(а), что:
1) настоящее согласие действует с даты его подписания до его отзыва;
2) настоящее согласие может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;
3) в случае отзыва настоящего согласия адвокат и Департамент внутренней политики Ханты-Мансийского автономного округа - Югры вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";
4) после осуществления и выполнения Департаментом внутренней политики Ханты-Мансийского автономного округа - Югры полномочий и обязанностей по предоставлению бесплатной юридической помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации персональные данные хранятся в течение срока хранения документов, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
________________________ _________________________________
(число, месяц, год) (подпись)
Решение адвоката об оказании юридической помощи или об отказе в оказании юридической помощи ________________________________________________________
(указываются основания для оказания или отказа в
оказании юридической помощи)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Адвокат ____________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________________ Дата